卵巢早衰验案3

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2015-7-14 阅读

患者姓名:向某        性别:女              出生日期:1984-12-4
就诊日期:2010年12月29日  初诊
主诉:月经期衍后2年。
现病史:患者16岁月经初潮,周期欠规律,25-120+天不等,经期2-7天,经量少,色暗红,无血块,无痛经。近年常用人工周期治疗。LMP:2010年8月24日(人工周期),有生育要求,但从未妊娠。症见:带下量少,性欲淡漠,烦躁,纳可,夜寐多梦,四肢欠温,小便频,大便2-3日一行。
既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、等慢性疾病病史,否认手术、外伤、输血史,预防接种史不详。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
体格检查:生命体征平稳;心肺查体无异常;腹平软,未及包块,无压痛、反跳痛。舌红边有齿印,苔黄腻,脉细滑。
妇检:外阴正常,阴毛偏少,阴道通畅,分泌物少;宫颈光滑,偏小;宫体后倾,偏小,质中,活动可,无压痛;双附件未扪及包块,无压痛。
辅助检查:首诊当日查性激素五项示:FSH 62.67IU/L,LH 17.33IU/L,PRL 14.90ng/ml,E2 59 pg/ml,T 0.38ng/ml。
中医诊断:月经后期。
辨    证:肾阴不足证。
西医诊断:卵巢功能早衰。
治法:补肾活血,疏肝通络。
处方:
1.中药:
当归、川芎、香附各10g,熟地黄、赤芍、丹参、路路通、牛膝、白扁豆、苍术、郁金各15g,鸡血藤30g。
2.西药:
戊酸雌二醇片     1盒 sig:1mg,qd,po
醋酸甲羟孕酮片  28片 sig:4mg,bid,po(服戊酸雌二醇片末7天加服)
二诊:2011年1月12日
LMP 2011年1月9日,量少,色暗红,血块(+),痛经(+),症见:烦躁,时觉疲倦,胃纳欠佳,夜寐不易入睡,小便调,大便时干时稀,2-3日一行。舌红边有齿印,苔白,脉弦。辨证仍属肾阴不足证。治法不变。
处方:
1.中药汤剂:归肾丸加减,
熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药、杜仲、郁金、丹参各15g,菟丝子20g,石菖蒲、佛手、广藿香各10g,鸡血藤30g。
2.膏方:
党参、黄芪、山萸肉、白术、山药、熟地黄、白芍、何首乌、续断、杜仲、狗脊、覆盆子、女贞子、浮小麦、西洋参各150g,菟丝子、桑寄生、肉苁蓉各200g,当归、石斛、淫羊藿、藿香、香附、红参各100g,黄精、鸡血藤各300g,陈皮60g,丹参120g,用阿胶250g,冰糖500g,饴糖200g,黑枣100g等收膏。
3.中成药:
胎宝胶囊、复方阿胶浆、龟鹿补肾丸。
五诊:2011年7月6日
LMP 2011年6月7日(人工周期),量少,复查FSH 40.38IU/L,LH 11.77IU/L,E2 <20 pg/ml。症见:诉一周前白带夹有咖啡色分泌物,持续3天干净,伴乳房胀痛,现纳可,眠多梦,二便调。舌红,苔微黄,脉沉细。治宜补肾活血,养肝调经,并加上女贞子、淫羊藿滋阴温阳,以“阴中求阳,阳中求阴”,达到阴阳并补之功。
九诊:2011年11月15日
LMP 2011年9月23日(自然周期),28/9复查FSH 52.32IU/L,LH 5.81IU/L,E2 <20 pg/ml。诉白带量较前增多,烦躁,腰酸,纳可,眠多梦,二便调。舌淡红,苔薄白,脉细。测基础体温(BBT)有升温趋势。故继续予以归肾丸加味,并再次用膏方调理。配合复方阿胶浆,胎宝胶囊治疗。
十一诊:2012年3月28日
LMP 2012年2月27日(自然周期),29/2复查FSH 16.89IU/L,LH 1.8IU/L,E2 49 pg/ml。28/3彩超示:内膜11mm,子宫肌层PI 2.29,RI 0.83,PS 0.36m/s,右卵巢内见环状血流:PI 0.70,RI 0.52,PS 0.25m/s,双附件未见包块,子宫大小正常。
辨证仍为肾阴不足证,方拟归肾丸加味,加上远志安神,配以助孕丸调经助孕。
十二诊:2012年4月11日
停经44天,LMP 2012年2月27日。7/4 B超示宫内妊娠约5周(孕囊16*16)。10/4妊娠三项:β-HCG 63597 IU/L,P 22.12ng/ml,E2 944pg/ml。症见:诉近一周腰骶痛,右下腹偶有隐痛,乳房胀,纳眠可,小便频,大便调。舌淡红,苔薄白,脉细滑。
诊断:早期妊娠
辨证:肾阴不足
治法:固冲安胎,补肾益气
处方:
1.中药汤剂:寿胎丸和四君子汤加减:
菟丝子、桑寄生20g,续断、女贞子、白芍、杜仲、金樱子肉、覆盆子、党参各15g,阿胶、青皮各10g,山药30g。
2.中成药:助孕丸。
十三诊:2012年4月28日
停经61天,即查妊娠三项:β-HCG 141195 IU/L,P 27.94ng/ml,E2 2563 pg/ml。B超示宫内妊娠8+周(活胎),见胎心搏动。治疗上继续予以寿胎丸和四君子汤加减安胎治疗,配合助孕丸、复合维生素片调理助孕至12周。

 

按语

    卵巢功能早衰(POF)是指40岁以前发生的高促性腺激素(>40IU/L)和低雌激素水平,以闭经为主要临床表现,可表现为不孕,潮热盗汗、烦躁、性欲减退等类似围绝经期的症状。肾精亏虚、天癸匮源、冲任虚惫是卵巢早衰的病机基础;血虚肝郁是其重要的病机环节。肾精亏虚,血虚肝郁构成卵巢早衰的病机特点。

    患者首诊时停经时间较长,可长达4个月,故急需恢复月经周期,患者以肾虚为主,尤其是肾阴虚,根据患者临床表现,辨证属肾阴不足证,治疗上始终以活血通络,补肾填精为法,方以熟地、赤芍、当归、川芎补血养血,丹参、路路通通经活血通络,牛膝补肝肾,活血通经,合用丹参、牛膝引经血下行。白扁豆、苍术健脾化湿,佐以郁金、香附理气活血,女子以肝为先天,肝气舒畅,有助于通经。配合人工周期,使其月经来潮。二诊时,患者月经已来潮,但经量少,夹杂血块,且伴有痛经,说明经血下行尚未通畅,瘀血留滞体内,故以补肾活血为主,方拟归肾丸加减,以熟地补肾养阴活血,山萸肉、杜仲、山药、黄精、菟丝子补肾阳,枸杞、女贞子补肾阴,鸡血藤、当归养血活血,阴阳并补,寓通于补,补以通之,贯彻张景岳“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”配合胎宝胶囊、复方阿胶浆,龟鹿补肾丸养血补肾治疗。并用大剂之膏方全身调理,使阴阳气血渐复,脏腑渐调。患者恢复月经并逐渐建立自然周期后,继续予以归肾丸加减补肾填精,活血通络,并适时加用助孕丸调经助孕。于九诊时再次配合膏方治疗。经过治疗,患者血清FSH、LH基本恢复至正常水平,最后成功怀孕。妊娠后,罗教授则以固肾安胎,补肾益气为法,拟补肾安胎之寿胎丸合四君子汤加减,助患者固冲任安胎,补肾益气以调理胎元气机,滋助胎儿生长。

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