复发性流产验案4

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2015-7-14 阅读

患者姓名:潘某某    性别:女              出生日期:1984-1-1
就诊日期:2013-3-20   初诊
主诉:反复流产2次。
现病史:平素月经7/40-45,量少,色暗,血块(+),痛经(-),腰酸(+),乳胀(+)。Lmp:23/2-25/2,量少,色暗,血块(+),痛经(-),腰酸(+),经前乳胀(+)。现无不适,纳眠可,二便调。G2A2(2011年4月孕2+月胚胎停育行清宫术(促排后妊娠),2012年4月生化妊娠1次),现避孕,有孕求。
既往史:2011年11月11日因功血行宫腔镜+活检术提示正常,病检示:少许束状增生性子宫内膜;否认高血压、糖尿病、冠心病、等慢性疾病病史,否认外伤、输血史,预防接种史不详。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
体格检查:生命体征平稳;心肺查体无异常;腹平软,未及包块,无压痛、反跳痛。舌暗,苔白,脉细。
辅助检查:
2011年HSG提示双侧输卵管通畅(未见报告单)。
2011年9月26日查甲功(—)。
2013年3月在广医三院行HMG:75 u+HCG:2000 u行促排,并监测卵泡。
7/3( C5):Lof:0.5cm*0.5cm(约12个),Rof:0.5cm*0.5cm(约12个),内膜:0.3cm。
(C10):Lof:0.8cm*0.6cm,Rof:1.1cm*0.9cm,内膜:0.6cm。
(C14):Lof:1.4cm*1.2cm,Rof:1.9cm*1.4cm 、1.8cm*1.5cm;内膜:0.62cm。(C18):Lof:2.4cm*2.2cm、2.2cm*2.1cm;Rof:2.6cm*2.1cm、2.0cm*1.6cm、1.9cm*1.9cm;内膜:0.65cm。
2013年3月监测卵泡:C10:未见优势卵泡;内膜:0.5cm。C14:Rof:0.9cm*0.6cm*0.7cm;内膜:0.5 cm;后壁肌瘤2.7cm*2.2 cm。
中医诊断:滑胎
证候诊断:气虚血瘀证
西医诊断:1.复发性流产  2.子宫平滑肌瘤
治    法:补肾健脾,活血调经
处    方:
盐菟丝子20g    枸杞子15g     山药15g     盐巴戟天15g    
鸡血藤30g      郁金15g       石菖蒲10g   丹参15g
石斛10g        酒黄精20g     醋鳖甲20g   盐牛膝15g
共14剂
中成药:
桔荔散结片4片/次,tid,口服,4瓶;
复方阿胶浆20ml/次,tid,口服,3盒。

二诊2013-4-16
Lmp:3/4-6/4,月经量少,色黑,血块(—),痛经(+—),腰酸(+),乳胀(+)。纳可,夜寐多梦,二便调。舌淡暗,苔白滑,脉细。
处    方:
熟党参15g       桑寄生20g        续断15g           山药15g
盐杜仲15g       盐菟丝子20g      黄芪15g            白术15g
醋香附10g       丹参15g          鸡血藤30g          石菖蒲10g
共14剂
中成药:
逍遥丸8粒/次,tid,口服,1瓶;
桔荔散结片4片/次,tid,口服,4瓶。

三诊2013-5-15
Lmp:11/5 →4天干净,量少,色红,血块(+),腰酸(+),乳胀(—)。现纳寐可,小便调,大便2日1行,质常。舌质淡,苔白,尖有瘀点脉细。上月BBT 第五天开始升温,高温相8天。
辅助检查:
本月B超:C14:内膜:0.5cm;Lof:1.0cm*0.9cm*0.9cm。
C17:内膜:0.5cm;Lof:1.0cm*0.9cm*0.9cm。
C21:内膜:0.5cm;Lof:1.2cm*1.1cm*1.2cm、1.0cm*0.9cm*0.9cm。
C25:内膜:0.7cm;Lof:2.0cm*1.7cm*1.9cm。后壁肌瘤大小19mm*17 mm。

处方:
苍术15g        醋香附10g        川芎10g       法半夏10g      
陈皮5g         茯苓15g          鸡血藤30g      石菖蒲10g
丹参15g        醋鳖甲20g        盐牛膝15g      酒黄精20g
共20剂
中成药:
温胆片4片/次,tid,口服,3瓶;
祛斑调经胶囊3粒/次,bid,口服,2盒。

四诊2013-6-19
Lmp:18/6 →至今未净,量少,色暗,血块(—),护垫可,腰酸(—),乳胀(—)。纳寐可,大便干,2日1次,小便平。舌暗,苔薄白,脉细。
辅助检查:5月份卵泡监测:
2013/25/5: C15:内膜:6mm;Lof未看清。
1/6 :C21:内膜:5mm;Lof:0.9cm*0.6cm*0.8cm。
8/6 :C28:内膜:7mm;Lof:1.0cm*0.9cm*1.1cm。
14/6 :C34:内膜:7mm;Lof:1.3cm*1.2cm。

处方:
熟党参15g        桑寄生20g         续断15g         山药15g
覆盆子15g       盐菟丝子20g       黄芪15g          白术15g
酒萸肉15g       酒黄精20g         醋香附10g       肉苁蓉20g
共14剂

中成药:
胎宝胶囊0.6g/次,tid,口服,8盒;
复方阿胶浆20ml/次,tid,口服,3盒。

五诊2013-7-8
Lmp:18/6 →4天干净,量少,用护垫可,色暗黑,上厕所擦拭见少许血色,痛经(—),腰酸(—),乳胀(—)。BBT:升温5天。现乳头痛一周,伴腰酸,余无明显不适,纳眠可,二便正常。舌暗,边见瘀点,苔薄,脉沉细。
辅助检查:2013/4/7 B超:左卵巢液性暗区:1.4*1.3*1.5 cm3,内见光点。

处方:
熟党参15g      桑寄生20g          续断15g         山药15g
覆盆子15g      盐菟丝子20g        黄芪15g         白术15g
陈皮5g         醋香附10g         广藿香10g
共12剂

西药、中成药:
助孕丸6g/次,tid,口服,8瓶;
多维元素片1片/次,qd,口服,1瓶。

六诊2013-7-24
Lmp:17/7 →4天,量少(较平时月经量1/2),色鲜红,血块(+—),痛经(+),腰痛(+),乳胀(+)。现腰酸痛,不易上火,纳眠可,小便调,大便2日一行。舌淡暗,苔黄,脉细弦。上周期BBT双相,C17升温,高温12天。

处方:
柴胡10g        当归10g          白芍15g      盐菟丝子15g
熟地黄15g      盐巴戟天15g      白术15g      茯苓15g
醋香附10g      陈皮5g           苍术15g      丹参15g
共14剂

西药、中成药:
助孕丸6g/次,tid,口服,8瓶;
多维元素片1片/次,qd,口服,1瓶。

七诊2013-8-20:
 Lmp:17/7 →4天,量少。时头晕咽痛,不易上火,纳眠可,小便调,大便干,3日一行,口腔溃疡。舌淡,边有齿印,苔白,脉沉细。本周期BBT不典型双相,高温16天。
辅助检查:
2013/30/7 (C14) Bus:未见优势卵泡,子宫后壁肌瘤(31mm*30 mm)。
2013/6/8 (C12 )Bus:未见卵泡,内膜:0.8 cm;子宫后壁肌瘤(2.5cm*1.9cm*2.6 cm),宫腔线稍前移。即查尿MT(—)。

处方:
熟党参15g        桑寄生20g        续断15g          山药15g
覆盆子15g        盐菟丝子20g      黄芪15g          白术15g
醋鳖甲20g        风粟壳10g        酒黄精20g        鸡血藤30g
共14剂

西药、中成药:
桔荔散结片4片/次,tid,口服,3瓶;
助孕丸6g/次,tid,口服,8瓶。

八诊 2013-9-3: Lmp:2/9 →现为C2,量少,色暗。现腰酸,右侧小腹胀,纳眠可,便秘,3日1次,小便量少。舌暗,苔白,脉细弦。

处方:
柴胡10g        当归10g         白芍15g          盐菟丝子15g
熟地黄15g      盐巴戟天15g     白术15g          茯苓15g
陈皮5g         醋香附10g       丹参15g          鸡血藤30g
共14剂。

西药、中成药:
枸橼酸氯米芬片50mg/次,qn,口服5天。
桔荔散结片4片/次,tid,口服,2瓶。
温胆片4片/次,tid,口服,2瓶。

九诊 2013-9-18:
Lmp:2/9 →4天干净。现纳眠可,二便调,舌红,苔黄腻,脉细。
辅助检查:
2013/13/9 (C12):内膜:0.5cm;Rof:1.6cm*1.3cm*1.4cm。
16/9 (C15):内膜:0.6cm ;Rof:2.1cm*1.7cm*2.1cm。
18/9 (C17):内膜:1.1cm;Rof:2.5cm*2.0cm*2.3cm。

西药:绒促性素粉针10000 u/次,肌注1天.
检查:妇科彩超(经腹)。

十诊 2013-10-7:
停经36天,Lmp:2/9。现小腹偶尔隐痛,无下坠感,腰酸,无阴道出血,无肛门坠胀感。纳差,眠入睡困难,二便调。舌暗红,边有齿印,苔薄白,脉细滑。
辅助检查:2013-10-4:β-HCG:399.4 IU/L;P:85.51 nmol/L。

处方:
熟党参15g       桑寄生20g           续断15g          山药15g
覆盆子15g       盐菟丝子20g         黄芪15g          白术15g
陈皮5g         醋香附10g            阿胶10g
共10剂

中成药:
助孕丸6g/次,tid,口服,5瓶。

十一诊 2013-10-17:
停经46天,Lmp:2/9。现下腹偶有胀痛,无阴道流血,腰酸,无肛门下坠感,纳一般,恶心呕吐,夜寐安,夜尿1-2次/晚,大便调。舌暗,苔薄白,脉滑。
辅助检查:2013-10-17 血E2:6518 pmol/L;P:66.92 nmol/L;β-HCG:345289 IU/L。
 
处方:
熟党参15g        桑寄生20g         续断15g           山药15g
覆盆子15g       盐菟丝子20g        黄芪15g           白术15g
陈皮5g          酒萸肉15g          女贞子15g         石斛10g
共7剂

西药、中成药:助孕丸6g/次,tid,口服,6瓶;复合维生素片1片/次,qd,1瓶。

十二诊 2013-10-23:
停经51天,诉近日头晕,纳眠可,大便量少。舌暗苔白,口疮,脉沉滑。
辅助检查:2013/17/10血β-HCG:45289 IU/L;P:66.92 nmol/L;E2:6518 pmol/L。
2013/23/10彩超:1.宫内妊娠6+W,可见心管搏动;2.子宫肌瘤(29mm*22 mm)。

处方:
熟党参15g        桑寄生20g           续断15g       山药15g  
覆盆子15g       盐菟丝子20g        黄芪15g         白术15g
陈皮5g          砂仁6g             酒萸肉15g
共7剂。

中成药:助孕丸6g/次,tid,口服,6瓶。

十三诊 2013-10-29:
停经57天,现恶心欲呕,无阴道出血,无肛门坠胀感,腰酸,口干,易上火,纳欠佳,眠可,二便调。舌淡红,边有齿印,苔白,脉细弦。
辅助检查:
23/10血β-HCG:116905 IU/L;P>190.8 nmol/L;E2:7829 pmol/L。
29/10 β-HCG:212410 IU/L;P>190.8 nmol/L;E2:10417 pmol/L。

处方:
熟党参15g       桑寄生20g         续断15g         山药15g
覆盆子15g      盐菟丝子20g        黄芪15g         白术15g
陈皮5g         砂仁6g            苍术15g          茯苓15g
车前草15g
共7剂。

检查:子宫附件彩超。

十四诊 2013-11-4:
停经63天,阴道少许褐色分泌物4天。2013/1/11无明显诱因出现阴道少许褐色分泌物,伴下腹隐痛,后用外用黄体酮后好转,现阴道仍少许褐色分泌物,偶有下腹隐痛,腰酸痛,纳差,晨起反胃,眠可,容易肠胀气,大便后好转,小便可,舌暗苔白脉滑。
辅助检查:
23/10彩超:宫内妊娠6+周,可见心管搏动,子宫肌瘤声像(29*22 mm2)。
4/11血β-HCG:277102 IU/L;P>190.8 nmol/L;E2:12674 pmol/L。

处方一:
熟党参15g         桑寄生20g         续断15g         山药15g
覆盆子15g         盐菟丝子20g       黄芪15g         白术15g
阿胶9g            陈皮5g            仙鹤草15g       鹿角胶1包
共7剂。

处方二:红参10g         陈皮5g
共5剂,炖服。
中成药:助孕丸6g/次,tid,口服,8瓶。

十五诊 2013-11-11:
停经70天,反复阴道少量出血3天。诉自9/11阴道有少许出血,色鲜红后暗红,伴下腹胀痛,腰酸,自诉昨日下午及今晨已无出血,中午再次出现少许阴道出血,量少,色褐,伴腰酸,无腹痛。口干口苦,不易上火,恶心欲吐,无肛门坠胀感,纳欠佳,眠易醒,小便调,大便干,一日一行,舌淡红,苔白,脉滑。
辅助检查:
6/11 Bus:宫内妊娠约9+W,可见胎心;子宫肌瘤(4.0*4.2 cm)。

处方一:
阿胶10g      陈皮5g
共7剂;水炖服。

处方二:
盐菟丝子20g         桑寄生20g          续断15g       枸杞子15g
白芍15g             山药15g            砂仁6g         陈皮6g
覆盆子15g          仙鹤草15g           藕节15g        钩藤10g
共7剂
中成药:
滋肾育胎丸6g/次,tid,口服,3瓶。

十六诊 2013-11-19:
停经78天,阴道点滴出血一周。自9/11 - 11/11阴道少量流血,12/11 - 19/11阴道点滴出血,点滴即净(咖啡色),现纳可,夜寐欠安,易醒,易口干口渴,大便一日一行,小便调。无腹痛,有腰酸,阴道咖啡色分泌,肛门坠胀感。舌暗红,苔薄白,脉滑。

处方:
熟党参15g        桑寄生20g         续断15g          山药15g
覆盆子15g        盐菟丝子20g      黄芪15g           白术15g
醋鳖甲20g        阿胶9g           仙鹤草15g         橘核15g
钩藤15g
共14剂。

中成药:
助孕丸6g/次,tid,口服,8瓶。

胎元巩固,孕程顺利,孕37+1周,顺产一女,重3Kg,体检。

 

按语

    《灵枢?五音五味》日:“冲脉任脉,皆起于胞中,上循脊里,为经络之海。”冲任二脉功能的正常发挥离不开脏腑的温煦。故女子生长发育到一定年龄后肾气充盛,才能使得子宫之血蓄积并维持滋养功能。罗教授认为调理冲任可通过疏肝补肾以达到调经、助孕、安胎的目的。临床上应根据患者体质辨证论治,结合孕妇病情的寒热虚热,处方时灵活加减。对于妊娠期阴道出血者,以及早止血为急,常用仙鹤草、藕节等止血。对于妊娠合并肌瘤者,巧用风粟壳以行气化痰,配合桔荔散结片提高疗效,化癥而不伤胎。

    另罗教授认为,当代中医应与西医融合贯通,各取所长,对于复发性自然流产患者应定期复查人绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇及B超以评估胚胎发育情况,以便决策是否安胎,若胎以死腹中,则应及早下胎益母。

    本例患者在带瘤妊娠后顺利生产, 结合以上诊疗过程可看出罗教授用药不墨守前人,而是结合孕妇特殊生理特点,巧妙运用其各自特点,疗效确切,值得临床推广。

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