复发性流产验案1

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2015-7-14 阅读

患者姓名:黄健华     性别:女              出生日期:1982年
就诊日期:2012-10-31初诊
主诉:自然流产2次。
现病史:LMP:23/10→5天,量中,C1-2量稍多,约用5-6片卫生巾1天,色红,血块(+),痛经(-),腰酸(-),经期乳胀(-)。PMP:23/9→6天。平素经期5-6/30+-40+。G2P0A2(2011、2012均于孕2M自然流产)。诉易感冒,现口干,纳眠可,夜尿1次,大便调。舌淡,苔薄黄,脉细。
既往史:2011、2012均于孕2M自然流产。否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、糖尿病、冠心病、等慢性疾病病史,否认外伤、输血史,预防接种史不详。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
体格检查:生命体征平稳;心肺查体无异常;腹平软,未及包块,无压痛、反跳痛。舌淡,苔薄黄,脉细。
辅助检查:2012-6查TORCH、AsAb、EmAb、CT、UU、染色体均(-)。封闭抗体阴性。2012-8查FSH 4.87,LH 3.92,PRL 585.54↑,E2 52,P 0.3,T 1.16。2012-9复查PRL 485.4。2012-10 查B超示子宫附件未见异常包块,双卵巢内均见数个卵泡。2012-9测排卵见优势卵泡,能自然排。男方精液检查无异常。
嘱:服中药调理2-3个月再怀孕,孕后安胎。
中医诊断:堕胎病
辨    证:脾肾不足
西医诊断:复发性流产
治    法:健脾益肾
处    方:毓麟珠加减
当归10        川芎10        白芍15
制何首乌15    党参20        白术15
茯苓20        炙甘草6       菟丝子20
杜仲15        麦芽30        女贞子15
黄芪30
共14剂
中成药:助孕丸、贞芪扶正颗粒

二诊2012-11-27
LMP:19/11→3天,量中。PMP:23/10→5天,量中。诉近1月腰酸痛,无腹痛,2-3次大便/天,不成形,便前腹痛,便后痛解,无恶心呕吐,纳眠一般,多梦,小便黄。舌边尖红,苔薄白,脉弦。
处    方:毓麟珠加减
当归10        川芎10       白芍15  
制何首乌15    党参20       白术15 
茯苓20        防风10       菟丝子20
杜仲15        淫羊藿15     续断15
共14剂
中成药:助孕丸、贞芪扶正颗粒

三诊 2012-12-18
LMP:9/11→3天,量中。今乳胀、腰背酸痛。纳眠可,口干,大便调,间中有夜尿。舌尖红,苔白,脉沉细。
处理:经期2-5天空腹查性激素6项。
            
四诊2012-12-24
LMP:18/12→23/12,量中,色红,血块(+-),痛经(+-),腰酸好转,经期大便烂,1-2次/天。现纳可,多梦,口干,二便调,四肢怕冷,间中右腹部疼痛。舌淡红,苔白,脉沉细。20/12性激素六项:FSH 5.38IU/L,LH 6.38IU/L,E2 67.24pmol/L,P 1.29nmol/L,PRL 104.7mIU/L,T 0.462nmol/L。
处    方:毓麟珠加减
当归10      川芎10       白芍15  
熟地15      党参20       白术15 
茯苓20      黄芪30       菟丝子20
杜仲15      淫羊藿15     巴戟天15
共14剂
中成药:滋肾育胎丸

五诊2013-1-12
LMP:17/1→20/1,量中,色红,C1痛经,下腹坠胀,腰酸(++),乳胀(+)。纳眠可,口干,手脚凉,二便调。舌暗红,苔薄白,脉弦细。
处理:近几个月周期已准,已无避孕,B超检测提示有排卵,但未怀孕。丈夫疑有阳痿,建议男科诊治。
处    方:毓麟珠加减
当归10       川芎10       白芍15  
熟地15       党参20       白术15 
茯苓20       炙甘草6      菟丝子20
杜仲15       巴戟天15     香附10
共14剂
中成药:助孕丸、滋肾育胎丸

六诊2013-2-19:早孕33天。
LMP:17/1。19/2自测尿MT(+)。现乳胀,偶有腰酸,口干,多梦,二便调。舌暗红,苔薄白,脉弦细滑。
诊断:早孕
嘱:禁房事安胎。下周查β-HCG,P。
处    方:寿胎丸加减
菟丝子20       桑寄生15       续断15  
石斛15         党参20         白术15    
山萸肉15       白芍15         制何首乌15
阿胶珠10       益智10         茯苓15
共7剂
中成药:助孕丸

七诊2013-2-26:孕44天。
26/2 HCG 4356IU/L,P 65.74nmol/L。现偶有下腹隐隐不适,纳可,眠差,多梦,口干,夜尿1-2次,大便不成形。舌暗红,苔薄白,脉弦细滑。
处理:一周后复查HCG、P,两周后查B超。
处    方:寿胎丸加减
菟丝子20        桑寄生15       续断15  
杜仲15          党参20         白术15    
山萸肉15        白芍15         制何首乌15
砂仁6           黄芪15         茯苓15
共14剂
中成药:滋肾育胎丸

八诊2013-3-12:孕54天,恶心欲吐2周。
近两周恶心欲吐、头晕,纳差,眠欠佳,多梦,小便调,大便1-2次/天,不成形。舌尖略红,苔白,脉弦滑,右尺稍弱。5/3 HCG 23635IU/L,P 63.32nmol/L;12/3 HCG 61062IU/L,P 61.95nmol/L;B超:宫内妊娠7W,活胎。
处    方:寿胎丸加减
菟丝子20         桑寄生15        续断15  
杜仲15           党参20          白术15    
石斛10           白芍15          制何首乌15
黄芩10           竹茹15          茯苓15
共14剂
中成药:助孕丸

 

按语

    本例患者分别于2011、2012年孕2月自然流产,病机总因脾肾气虚、冲任不固、胎失所系,治须健脾补肾、益气固摄,使肾气健旺,血海充盈则胎有所载,自无堕胎之患。故治予毓麟珠加减补肾健脾、益气养血以“预培其损”,待身体调理健壮后再行受孕。《傅青主女科》云“夫寒水之地不生草木,重阴之渊不长鱼龙,胞胎寒冷,又何能受孕哉。”毓麟珠气血同补,脾肾同调,温润添精,俟阴回阳升,有如春风化雨,万物滋生,即所谓“天地氤氲,万物化醇”,故毓麟可期。故嘱服中药调理2-3个月再怀孕,期间应用避孕套避孕,不宜采用激素类避孕药物,以免影响排卵;也不主张使用宫内节育器,以免增加感染的机会。《景岳全书.妇人规》有云“屡见小产、堕胎者,多在三个月及五月、七月之间,而下次之堕必如期复然”。《明医杂著.妇人半产》云“其有连堕数次,胎元损甚者,服药须多,久则可以留”。故既妊之后,应及早安胎,坚持治疗至既往堕胎、小产时间的2周以上。且妊之后,精气涵养胎元,必藉脾肾以资奉之。故治疗仍以补肾健脾安胎为主。患者予毓麟珠加减调理四个月后怀孕,治疗转为以寿胎丸合四君子汤加减。寿胎丸为清代张锡纯《医学衷中参西录》创制,为保胎基础方药。同时注意休息及禁房事。《女科证治》“保胎以绝欲为第一要策,若不知慎戒,而触犯房事,三月以前多犯暗产,三月以后常致胎动小产。”《景岳全书》也说“凡受胎之后,极宜节欲以防泛滥……如受胎三月五月而每堕者,虽薄弱之妇常有之,然必由纵欲不节,致伤母气而堕者为尤多也。”

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