不孕症验案4

患者姓名：刘某某     性别：女      出生日期：1981-9-25
就诊日期：2010-3-3    初诊
主诉：未避孕未孕4+年。
现病史：平素月经尚规则，5-6/30-37，量中，色暗红，少量血块，轻微痛经。Lmp：26/11（2010），量中，6天净，余如常，pmp：26/10，量中，6天净，余如常。纳少，眠多梦，大便秘结，日1次，小便正常，易长痘，易上火，白带量不多。
G1P0A1（2001年药物流产1次）。
既往史：诉盆腔炎反复发作，2003年卵巢囊肿行经腹卵巢囊肿剔除术，术中切除右侧卵巢约1/3，近4年未避孕未孕，有生育要求，男方曾有弱精症，治疗后好转。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：生命体征平稳；心肺查体无异常；腹平软，未及包块，无压痛、反跳痛。舌红少苔略紫暗，脉沉细。
辅助检查：17/8（C3）：FSH：7.65IU/L LH:7.81IU/L PRL:7.2
mg/ml E2:26pg/ml T:0.37ng/ml。24/7（C12）：EN：1cm、rof：1.5*1.1cm；27/7（C15）：EN：1cm、rof：1.9*1.1cm；29/7（C17）：EN：1.5cm、ROF：2.3*1.6cm；30/7（C18）:EN:1.3cm、 rof： 2.2*1.6cm。1/8（C20）：EN1.2cm、 rof黄素化（3.5*2.8cm）。6/8男方复查精液：a 28.7%、b 37.5%、畸形率：89%。诊断：继发性不孕。
诊断：继发性不孕症
辨证：肾阴不足夹瘀。
治法：补肾健脾，助经调孕。
处方：菟丝子20g，桑寄生20g，续断15g，枸杞15g，女贞子15g，白芍15g，山药15g，杜仲15g，丹参15g，鸡血藤30g，地骨皮15g，郁金15g.共7剂。
西药、中药：助孕丸（6g  tid*7天）、多维元素片（1片 qd*7天）。
治疗：BBT
二诊 2011-1-19：lmp：23/12-29/12。量中，7天净，色红，血块（+），经前乳胀，现易上火，夜寐多梦，四肢不温，纳可，二便调，舌淡苔黄白腻，脉细弦。
辅助检查：本周期BBT暂未升温。
处 方：归肾丸加减
熟地15g     山萸肉15g    菟丝子20g，
山药15g     杜仲15g      鸡血藤30g，
郁金15g     石菖蒲10g    丹参15g，
女贞子15g   石斛10g      钩藤15g，
共10剂
中成药：血府逐瘀颗粒6g tid*7天。

三诊 2011-4-6：lmp：30/3-6/4，未净，量偏少，色暗红，血块（+），经期感冒。纳少，眠多梦，二便调，经前经期腰冷痛，余无不适。舌红苔少脉弦。
辅助检查：BBT无明显双相，波动。
         9/3(C12):EN 0.7cm rof: 1.1*1cm；
         12/3（C15）：EN：1cm、rof1.3*1.1*1.3cm；16/3(C21):EN 1cm、rof 1.3*1.0*1.2cm。
处方：
熟地15g     山萸肉15g     菟丝子20g
山药15g     杜仲15g       鸡血藤30g
郁金15g     石菖蒲10g     当归10g
黄精20g     淫羊藿10g     郁金15g
共14剂
中成药：逍遥丸 6g tid*7天，胎宝胶囊0.6g tid*7天，复方阿胶浆：20ml tid*7天。

四诊 2011-5-18：lmp：9/5-13/5，量中，色暗，腰冷痛。纳可眠多梦，二便调，经前后时觉腰冷痛，余无不适，口干，舌红少苔，脉沉细。
处方：
熟地15g       山萸肉15g     菟丝子20g
枸杞15g       山药15g       杜仲15g
鸡血藤30g     郁金15g       石菖蒲10g
丹参15g       赤芍15g       皂角刺15g
共10剂
中成药：逍遥丸6g tid*7天；温胆片4片 tid*7天。

五诊 2011-6-21：lmp：11/6-16/6，量中，色红，乳胀（+）。纳少眠多梦，大便偏稀，日1次，小便频，时觉晨起腰冷，余无不适。舌红苔白稍厚，脉弦细。
辅助检查：上月BBT双相，高温12天。
处方：
熟地黄15g       山萸肉15g       菟丝子20g
枸杞子15g       山药15g        （盐）杜仲15g
鸡血藤30g       郁金15g         丹参15g
女贞子15g       益智15g        （炒）白扁豆15g，
共14剂
中成药：助孕丸：6g tid*7天
西药：多维元素1片 qd*7天。

六诊 2011-8-23：lmp：11/8-17/8量中。纳差眠可二便调，咽痛，舌红苔薄黄脉细。
辅助检查：BBT上周期双相，上升慢，本周期暂未升温。19/8：UU（+）CT（-）清洁度III°
处方：
熟地15g       山萸肉15g       菟丝子20g，
山药15g       鸡血藤30g       郁金15g
石菖蒲10g     丹参15g         赤芍15g，
牛膝15g
共12剂
西药：头孢克洛胶囊 0.25g tid*6天
中成药：盆炎康合剂 15ml tid*7天，多维元素片1片qd*7天。

七诊 2011-10-19：lmp：15/10，C5未净，量中色鲜伴有血块较多，经前乳胀。2011年10月19日支原体（-）平素腰部发冷，四肢不温，纳可，口干欲饮，大便偏溏，小便调，舌红苔白腻，脉细。拟行经后输卵管造影。
处方：
苍术15g        白术15g       茯苓15g
白扁豆15g      车前草15g     鸡血藤30g
牛膝15g        山药20g       杜仲15g
丹参15g        赤芍15g
共12剂
中成药：盆炎康合剂15ml tid*7天
西药：多维元素片  1片qd*7天。

八诊 2011-11-21：lmp：12/11-17/11，量较前增多，色鲜红，血块（+）。纳可，眠差难入睡，二便调，舌略红苔薄黄，脉细，手足冰凉，腰部汗出。
辅助检查：上月BBT双相，C17始升温，高温15天。25/10中山三院HSG：1.双侧输卵管炎症并轻度积水。2.慢性盆腔炎。（左侧积液较甚）。
处方：
菟丝子20g      枸杞15g       山药15g
巴戟15g        鸡血藤30g     石菖蒲10g
丹参15g        牛膝15g       赤芍15g
香附10g        当归10g       广藿香10g
共14剂
中成药：益母调经化瘀合剂 30ml tid*7天。

九诊 2011-12-19：lmp：11/12 -16/12，量偏多，6天净，色鲜红，血块（+）纳可眠多梦，二便调，四肢冷，舌暗红苔白，脉细。
辅助检查：BBT上周期高温15天，本周期暂未升温。
处方：
丹参15g           赤芍15g         牛膝15g
鸡血藤30g         郁金15g         路路通15g
王不留行15g       三七10g         粉萆薢15g
车前草15g         泽泻10g         桑寄生15g
共14剂。
中成药：益母调经化瘀合剂，30ml tid*7天。

十诊 2012-1-18：Lmp：10/1-15/1，量中，29/12至15/12阴道少量出血。纳可，眠欠佳，二便调，汗多，口干口苦，舌红苔薄黄，脉细弦。
辅助检查：BBT暂未升温，上周期双相，高温13天，
处方：
丹参15g         赤芍15g           盐牛膝15g
鸡血藤30g       郁金15g           醋延胡索15g
路路通15g       广王不留行15g     广藿香10g
三七10g         粉萆薢15g         石菖蒲10g
共14剂
中成药：盆炎康合剂15ml tid  加味双柏散30g qn外敷。
建议行腹腔镜探查。

十一诊 2012-3-1：Lmp：16/2-21/2，量中，色鲜红，血块（+），纳一般，二便调，多汗，无特殊不适。舌红苔薄微黄，脉沉细。
辅助检查：BBT暂未升，26/2（C11）：EN：0.6cm RF：1.6*1.1cm；28/2(C13):EN:1.1cm,RF:2.0*1.1cm.
处方：
丹参15g        赤芍15g       牛膝15g
鸡血藤30g      郁金15g       路路通15g
王不留行15g    藿香10g       三七10g
粉萆薢15g      泽泻10g
共14剂
中成药：益母调经化瘀合剂。

十二诊 2012-5-28：Lmp：22/5-27/5，量中，色红。近半月上半夜尿频、尿急感，大便较稀。日1至3次，口干。舌淡暗，苔白，脉沉。
辅助检查：上周期BBT无明显双相，测排卵未见优势卵泡发育。
处方：
党参15g         桑寄生20g         续断15g
山药15g         杜仲15g           覆盆子15g
菟丝子20g       白术15g           石斛10g
白扁豆15g       益智仁10g         远志10g
共14剂
中成药：胎宝胶囊 0.6g tid*7天；复方阿胶浆20ml tid*7天。

2012-7-2：停经41天。Lmp：22/5。.左下腹隐痛，腰部冰凉（2日前服苦瓜汤）。易出汗，口淡无味，自觉上身热，下身凉。纳欠佳，入睡困难，大便一日二行便溏，小便调。舌红苔白腻，脉滑。
辅助检查：29/6:HCG:9077.63mIU/ml、P:25.4ng/ml
处方：
菟丝子20g       桑寄生20g        续断15g
枸杞15g         女贞子15g        白芍15g
山药15g         杜仲15g          覆盆子15g
党参15g         白术15g          陈皮5g
共10剂
中成药：助孕丸 6g tid；
西药：复合维生素片（爱乐维）1片 qd。

十四诊 2012-7-14：停经52天。Lmp：22/5。1诉昨日阴道少量出血，点滴即净。今日仍有少量咖啡色分泌物。昨日下腹隐痛，现无隐痛，夜寐欠安，难入睡，易腰酸，腰部发冷，纳差，呕恶，小便调大便粘滞。舌红苔白腻脉细。
辅助检查：1/7：P：23.39ng/ml; HCG:28572IU/L。11/7：孕囊：2*1cm可见卵黄囊，未见胚芽回声，宫内早期妊娠，如6孕周左右，宫体基层回升不均匀，增粗增强。
处方：
党参15g       桑寄生20g        续断15g
山药15g       杜仲15g          覆盆子15g
菟丝子20g     黄芪15g          白术15g，
阿胶珠10g     赤石脂15g        藕节15g      
砂仁6g
共12剂
中成药：助孕丸 6g tid；
西药：复合维生素片（爱乐维） 1片 qd。

十五诊 2012-8-4：停经73天，lmp：22/5。13/7少量阴道出血，点滴即止。19/7 大量阴道出血，量多，色鲜红，后注射黄体酮，HCG持续七天，出血停止。26/7可见少量阴道出血，点滴即止，咖啡色。1/8至今阴道出血，量中，色暗红，血块（+），痛经（-）。恶心欲呕，无下腹坠胀感，纳欠佳，眠多梦，易醒。夜尿2-3次/夜，大便1-2次/日。
辅助检查：3/8 HCG: 92362IU/L；P：27.78ng/ml。28/7广医院：宫内孕8周左右，可见心管搏动，孕囊后部宫腔内见液性暗区，范围：1.2cm*6cm，宫内肌层回声不均匀，增强增粗。
处方：
熟党参15g        桑寄生20g          续断15g，
山药15g          盐杜仲15g          覆盆子15g，
盐菟丝子20g      黄芪15g            白术15g
三七粉3g         阿胶珠10g          陈皮5g，
共3剂
中成药：助孕丸6g tid*7天。

按语

    该患者主要为炎性不孕，炎性不孕患者辨证上多兼夹湿、热、瘀，故治疗上在补肾助孕的基础上，需兼顾清热、祛湿、化瘀，根据患者所处的月经阶段，分而治之，排卵前以针对病因治疗为主，排卵后则以补肾助孕为主。患者妊娠后症见胎漏下血，则需固肾安胎，合并宫腔积液者配合化瘀止血安胎之法。