不孕症验案3

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2015-7-14 阅读

患者姓名:李某某     性别:女       出生日期:1973-11-27
就诊日期:2011-3-23
主诉:为避孕未孕5年,IVF-ET2次未果。
现病史:平素月经周期尚规则,4-5/30-35,量中,色暗红。Lmp:20/2,量中5天净,色质如常,经前乳胀。Pmp:16/1,5天净。纳眠可,二便调,白带量不多,偶觉双下腹隐痛,近几日乳胀明显。余无不适,近几日外感,稍咳嗽。本月14/3开始降调治疗。
既往史:9月、12月先后2次行IVF-ET(移植3个受精卵)均未果。G0有生育要求。诉2009年行HSG示双侧输卵管通畅。
过敏史:否认食物、药物过敏史。
体格检查:生命体征平稳;心肺查体无异常;腹平软,未及包块,无压痛、反跳痛。舌红边有齿印苔白脉弦细。
辅助检查:4/3(C13):EN 0.6cm ,LF 1.1*1.0cm,14/3(C22):E2 570pml/L P 23.6nmol/L。
诊断:原发性不孕。
辨证:脾肾不足证。
治法:补肾健脾,调经助孕。
处方:
熟地15g         山萸肉15g       菟丝子20g
枸杞15g         山药15g         杜仲15g
鸡血藤30g       郁金15g         石菖蒲10g
女贞子15g       白芍15g         桑寄生20g
共14剂
中成药:胎宝胶囊 0.6g tid*7天,复方阿胶浆 20ml tid*7天。

二诊 2011-4-11: lmp:23/3-27/3,量偏少,色暗红。本周期行IVF,9/4取卵17个,拟行移植。纳少眠欠佳,近几日外感咳嗽,夜间尤甚,大便偏烂,日2次,小便正常,咳痰白色微黄,余无不适。舌红边有齿印苔微黄有裂纹,脉左沉右弦。
辅助检查:7/4(C16):EN 0.9cm 最大卵泡1.9*1.7cm。
处方:
党参15g      桑寄生20g       续断15g
山药15g      杜仲15g         金樱子15g
覆盆子15g    菟丝子20g       白术15g
前胡10g      化橘红10g       桔梗10g
共12剂
中成药:复方川贝止咳露 15ml tid*6天,助孕丸6g tid。

三诊 2011-4-25: 12/4放胚胎。lmp:24/4,C2未净,现量偏少,坠胀感,痛经(+),色褐,24/4下午阴道排出花生米状小组织物。24/4自测尿MT(-),纳可眠欠佳,小便黄,大便2-3次/日,质软。舌暗红苔薄白,脉细。
处方:
党参15g       黄芪20g       白术15g,
盐杜仲15g     山药15g       制何首乌20g,
桑寄生15g     菟丝子15g      陈皮5g
炒白扁豆15g   三七10g
共14剂
中成药:胎宝胶囊 0.6g tid*7天。复方阿胶浆 20ml tid*7天,助孕丸 6gtid*7天。

四诊 2011-5-10: 12/4放胚胎未成功。Lmp:24/4-30/4量较前稍多,色红,血块(+)。Pmp:23/3。眠可,大便软,腹胀矢气,纳欠佳,舌红边有齿痕苔薄白,脉细略弦。
处方:
党参15g      女贞子15g      桑寄生20g
续断15g      山药15g        杜仲15g
覆盆子15g    菟丝子20g      黄芪15g
白术15g      黄精20g        鸡血藤30g
共14剂
中成药:助孕丸6gtid*7天,复方丹参片3片tid*7天
西药:叶酸片1片qd *7天。

五诊 2011-5-24,lmp:24/4-30/4量不多。Pmp:23/3。纳眠可大便偏烂,2-4次/日,小便可,易上火,自觉腹胀矢气较前好转,余无不适。舌红边有齿印苔微黄,脉细。
处方:
党参15g       桑寄生20g        续断15g
山药15g       杜仲15g          金樱子15g
覆盆子15g     菟丝子20g        黄芪15g
白术15g       陈皮5g           白扁豆15g
共14剂
中成药:助孕丸6g tid*7天
西药:多维元素片(爱乐维)1片 qd。

六诊 2011-6-7: Lmp:3/6,C5未净,量偏少,色暗红,痛经(+),胃纳可,眠可,大便2-3次/日,质烂,小便可,余无不适。舌淡红,苔薄白,脉细弦。
辨证:脾虚证。
处方:
党参15g        桑寄生20g         续断15g
山药15g        杜仲15g           金樱子15g
覆盆子15g      菟丝子20g         黄芪15g
白术15g        陈皮5g            白扁豆15g
共14剂
中成药:助孕丸6g tid*7天
西药:多维元素片(爱乐维)1片 qd。

七诊 2011-6-22: Lmp3/6,量少,色暗红,3天净。Pmp:24/4。纳可眠欠佳,大便2-3次/日,偏烂,小便正常,近几日上火,牙龈肿痛,稍发热,余无不适。舌尖红,苔黄厚,脉细。
辅助检查:22/6(C20)内膜0.6cm,RI:0.96.后壁小肌瘤。BBT升温两天(发热)。
处方:
橘核15g        荔枝核15g         三七10g
莪术10g        牡蛎30g           丹参15g
赤芍15g        香附10g           鸡血藤30g
牛膝15g        丹皮15g           蒲公英15g
共14剂
中成药:复方丹参片 3片 tid,橘荔散结片 4片tid。

八诊2011-7-6:原发不孕。Lmp:3/6-5/6,纳眠可,大便烂,2-3次/日,小便正常,口干无口苦,余无不适。舌红边有齿印苔微黄,脉沉细弦。
辅助检查:BBT无明显双相。
处方:
苍术15g          香附10g          当归10g
川芎10g          法夏10g          陈皮5g
茯苓15g          皂角刺15g        泽兰10g
鸡血藤30g        牛膝15g          丹参15g
共14剂
西药:醋酸甲羟孕酮片 4mg bid*5天
中成药:逍遥丸6g tid*7天。

九诊 2011-7-25: Lmp(P催):20/7-24/7,色暗。Pmp:3/6。纳可眠多梦,大便溏,小便调,腹胀气,舌暗红苔白腻,脉细。
辅助检查:BBT上周期持续低温。
处方:
柴胡10g          当归10g           白芍15g
菟丝子15g        熟地15g           杜仲15g
白术15g          茯苓15g           黄精20g
淫羊藿10g        鸡血藤30g         丹参15g
共14剂
中成药:逍遥丸 6g tid,温胆片 4片tid ,复方阿胶浆20ml tid。

十诊 2011-8-9: Lmp(P催):20/7-24/7,量中。纳眠可,大便稀,2-3次/日,小便正常,稍上火,长痘,余无不适。
辅助检查:BBT双相,现高温7天。9/8(C21)EN:0.9cm CDFI:子宫PI1.08 RI 0.6 PS0.06。卵巢:PI:1.08 RI 0.42 PS:0.12
处方:
党参15g         桑寄生20g            续断15g
山药15g         杜仲15g              覆盆子15g
菟丝子20g       黄芪15g              白术15g
鸡血藤30g       丹参15g              郁金10g
共14剂
中成药:助孕丸 6g tid,复方丹参片3片 tid。

十一诊 2011-8-22: Lmp:19/8,C4未净,量不多。Pmp:20/7.服药后感上火,纳眠可,小便调,大便初硬后溏。
处方:
熟地15g        山萸肉15g          菟丝子20g
枸杞15g        山药15g            巴戟15g
鸡血藤30g      郁金15g            丹参15g
女贞子15g      桑葚15g            白芍15g
共12剂
中成药:胎宝胶囊0.6g tid,复方阿胶浆20ml tid,助孕丸 6g tid。

十二诊 2011-9-6:Lmp:19/8-22/8,量少。Pmp20/7。纳眠可,大便溏,小便黄,面部痤疮,舌红苔薄白,脉细。
辅助检查:30/8(C12) RF: 1.5*1.3*1.3cm EN: 0.8cm。1/9(C14):RF: 1.6*1.3*1.7cm EN:0.9cm;3/9(C16)RF:1.7*1.6*1.8cm EN:0.9cm;5/9C18:已排卵。BBT有上升趋势。
处方:
党参15g         桑寄生20g           续断15g
杜仲15g         山药15g             覆盆子15g
菟丝子20g       黄芪15g             白术15g
陈皮5g          藿香10g             白扁豆15g
共12剂
中成药:助孕丸 6g tid。
西药:多维元素片1片qd。

十三诊 2011-9-21: Lmp:19/9,C3未净,痛经(+)。Pmp:19/8.纳差眠易醒,多梦,大便溏,小便可,舌红苔少脉细。
辅助检查:BBT 双相 高温12天,高温期波动。5/9非淋三组:UU(+)外院西药治疗。
处方:
熟地15g          山萸肉15g             菟丝子20g
枸杞15g          山药15g               巴戟15g
鸡血藤30g        郁金15g               女贞子15g
白术15g          钩藤15g               党参15g
共14剂
中成药:胎宝胶囊 0.6g tid。复方阿胶浆20ml tid。

十四诊 2011-10-11: Lmp:19/9-22/9,量少。现纳欠佳,大便烂,不成形,眠可,小便黄,无明显不适。舌淡黯,边齿痕,苔黄白腻,脉细弦。
处方:
党参15g           桑寄生20g          续断15g
山药15g           杜仲15g            覆盆子15g
菟丝子20g         黄芪15g            白术15g
女贞子15g         白芍15g            山萸肉15g
共12剂
中成药:助孕丸6g tid。

十五诊 2011-10-25: Lmp:24/10,量少,C2未净。Pmp19/9:纳可眠一半,大便溏,小便调,疲乏,舌淡红苔薄白,脉细。
辅助检查:诉17/10血分析WBC高于正常值。
处方:
熟地15g        山萸肉15g         菟丝子20g
当归10g        枸杞15g           山药15g
巴戟15g        黄精30g           鸡血藤30g
郁金15g        女贞子15g         白芍15g
共20剂

十六诊 2011-11-28: Lmp:24/10-26/10,量少。纳眠可,小便黄,大便溏,舌淡红,苔薄白脉细。
辅助检查:BBT已上升6天。
处方:
党参15g          桑寄生20g            续断15g
山药15g          杜仲15g              菟丝子20g
白术15g          大腹皮15g            白扁豆15g
鸡血藤30g        茯苓15g              黄精20g
共14剂
西药:氯米芬50mg qd
中成药:逍遥丸6g tid,温胆片8g tid。

十七诊 2011-12-21:Lmp5/12-7/12量少(CC促排),pmp24/10。余无不适,纳眠可,二便调,舌红苔厚,脉细。
辅助检查:C12 RF1.4*1.3*1.3cm EN0.8cm.C15:RF:2.4*2.5*2.5cm EN 0.8cm ,C16:RF1.9*2.5*2.4,EN:0.9cm;C17已排,EN:0.9cm。
处方:
菟丝子20g           桑寄生20g           续断15g
枸杞15g             女贞子15g           白芍15g
山药20g             杜仲15g             覆盆子15g
石斛10g             阿胶珠10g           黄精20g
共12剂
中成药:助孕丸6g tid
西药:黄体酮胶丸1粒 bid。

十八诊 2012-2-1: Lmp6/1-9/1量少。色暗红。Pmp5/12(2012)。纳眠可,大便调,小便偏黄,舌红苔薄黄脉细弦。
辅助检查:BBT上周期双相,高温15天。本周期未见升温。
处方:
柴胡10g         当归10g        白芍15g
菟丝子15g       熟地15g        巴戟15g
白术15g         黄芩15g        桑寄生15g
枸杞15g         淫羊藿10g       黄精20g,
共12剂
中成药:逍遥丸6g tid。

十九诊 2012-2-20: Lmp:13/2-16/2量少,色暗有血块,痛经(+),经前乳胀。现面部痤疮,下腹胀气,大便后缓解,大便日4-5次,偏烂,纳眠可,小便黄,舌红苔黄白腻,脉细弦。
处方:
柴胡10g          白芍15g            菟丝子15g
杜仲15g          山萸肉15g          白术15g
黄芩15g          鸡血藤30g          郁金15g
白扁豆15g        藿香10g            陈皮5g
共12剂
中成药:逍遥丸6g tid,滋肾育胎丸6g tid。

二十诊 2012-3-27: Lmp13/3,量少,3天净。纳眠可,二便调,咳嗽无痰。
辅助检查:BBT暂未升温。
中成药:复方丹参片3片 tid,复方阿胶浆20ml tid。

二十一诊 2012-4-10:5/4放冻胚。下腹痛,无腰痛,舌略红苔白脉细。
中成药:助孕丸6g tid。

二十二诊 2012-4-21:停经35天,lmp13/3。时有下腹胀,纳可,二便调。舌淡红苔白脉细滑。
辅助检查: 11/4HCG:800IU/L,
处方:
菟丝子20g         桑寄生20g              川断15g
党参20g           黄芪15g                白术15g
淮山30g           覆盆子15g              陈皮5g
白芍15g
共7剂

 

按语

    该患者原发不孕多年,多次行IVF-ET失败,兼见有子宫小肌瘤,辨证上主要为脾肾两虚兼有血瘀,故治疗上以补肾健脾为大法,根据患者所处月经周期的不同阶段及IVF-ET不同疗程兼顾活血化瘀。患者最终冻胚移植成功。

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