不孕症验案2

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2015-7-14 阅读

患者姓名:黎xx          性别:女      年龄: 27
就诊日期:2012-7-4       初诊         发病节气:夏至
主诉:同居未避孕未孕1年
现病史:LMP:21/6→28/6,量中,色暗红,血块(+),痛经(+),腰酸(+),经前出冷汗,行经、经后2天均疼痛、烦躁。平素月经7-10/27-33。易疲劳、易头晕,下肢常痉挛,怕冷,耳鸣。舌红,少苔,脉细。
既往史:G1P1A0(01年顺产),已上环10年,2011-3已取环。
过敏史:未发现。
体格检查:外阴(-),阴道畅,分泌物中,子宫大小活动可,压痛(-),双附件(-)。
辅助检查:2011-8 HSG无明显异常(未见单)。2012-7-4B超:EM 15mm,子宫直肠窝积液。男方精液无异常。
中医诊断:1、继发性不孕   2、原发性痛经
证候诊断:脾肾两虚证
西医诊断:继发性不孕
治    法:补肾益气,养血疏肝
处    方:
中药:(14剂)
当归10    川芎10    白芍15    柴胡10    党参20    白术15   
茯苓20    炙甘草6   菟丝子20  布渣叶30  郁金15    香附10
成药:逍遥丸、助孕丸

二诊2012-7-30
LMP:21/7→29/7,量少,1片卫生巾/天,色暗红,血块(+-),痛经(+),腰酸(+),经前烦躁、出冷汗,经期头痛(前额),面部痤疮。舌红,苔少,脉弦细。
中药:(14剂)
菟丝子20    熟地15    当归10    白芍15    女贞子15    山药20   
柴胡10      茯苓20    枸杞15      炙甘草6   三七10    续断15
成药:益肾活血丸、逍遥丸

三诊2012-8-13
LMP:21/7→29/7,量少,色暗红,血块(+),痛经(+),腰酸(+),经期烦躁、出冷汗,经期头痛(前额),面部痤疮。舌红,苔薄白,脉弦细。近日外阴痒,无明显白带,妇检无明显异常,查白带RT:霉菌(+),清洁度IV。
诊断:1、继发性不孕  2、月经过少  3、原发性痛经
中药:(7剂)
当归10    川芎10    白芍15    丹参15     茯苓20    白术15   
益母草30  香附10    乌药15    三七10    延胡索15  白芷10
成药:达克宁栓塞阴道

四诊2012-8-20
LMP:19/8→未净,量少,色暗红,痛经(+),腰酸(+),出冷汗、头痛。现已无阴痒,近期感冒,咽痛,咳嗽痰多。
中药:(14剂)
菟丝子20    熟地15    当归10      白芍15    山萸肉15    杜仲15   
柴胡10    茯苓20      枸杞15      党参20    香附10       山药20
成药:龟鹿补肾丸、助孕丸

五诊2012-9-10
LMP:19/8→9天,量少,1片卫生巾/天,色暗红,血块(+-),痛经(+),腰酸(+),乳胀(+),烦躁明显。纳可,眠差,二便调。舌红,苔薄黄,脉细。
中药:(10剂)
菟丝子20    生地15    当归10     白芍15     山萸肉15    山药20   
郁金15      茯苓20    枸杞15     益母草30  丹皮15    三七5
成药:益肾活血丸、逍遥丸

六诊2012-9-24
LMP:15/9→23/9,量少,痛经(+)较前减轻,乳胀(+),头痛头晕较前减轻。舌红,苔黄略厚,脉细。
处理:来经2-5天查性激素6项。
中药:(10剂)
菟丝子20    熟地15    当归10    白芍15    天花粉30    山药20   
石斛15    茯苓20      知母15      玉竹30    山萸肉10  党参20
成药:龟鹿补肾丸、六味地黄丸

七诊2012-10-8
LMP:15/9→23/9。现乳房胀痛,口腔溃疡,头晕,无头痛。舌暗红,苔略黄,脉细。
中药:(7剂)
山萸肉15    玄参15     山药20    茯苓20    枸杞15      炙甘草6  
女贞子15    墨旱莲20   龟甲15    玉竹15    石斛15      麦冬15
成药:六味地黄丸、口炎清颗粒

八诊2012-10-29
LMP:14/10→7天,量稍增多,乳胀(+),头晕。2012-10-15性激素:FSH 5.69IU/L,LH 6.12IU/L,PRL 348.9mIU/L,E2 245.2pmol/L,T 0.87nmol/L。现白带多,呈豆渣样,外阴痒,自用奥硝唑片塞阴道。C15测排:LF 2X1.6X2CM。
处理:祝当晚房事,24小时内复查B超。
中药:(14剂)
当归10    白芍15     熟地15    党参20    白术15    茯苓20   
炙甘草6   菟丝子20   杜仲15    桑寄生15  女贞子15  牡丹皮10
成药:助孕丸、甜梦口服液

九诊2012-11-19
停经35天,少量阴道流血半天,伴有腰酸、腹痛腹胀。纳差,口淡,眠差,神疲,常叹息。舌暗红,苔白,脉细滑。19/11HCG 3672IU/L,P 102.3nmol/L。
诊断:先兆流产
中药:(3剂)
菟丝子20    桑寄生15    续断15    杜仲15    党参20      白术15    
山萸肉15    白芍15    制何首乌20  阿胶15      地榆15    黄芩15
成药:滋肾育胎丸

十诊2012-11-29
停经45天现胃痛,嗳气,下腹痛,伴腰痛,无阴道流血。小便黄,白带黄稠,无阴痒,有异味,纳一般,欲吐,眠差,大便调。舌红,苔白,脉滑。28/11HCG 55787IU/L,P 68.26nmol/L。
中药:(7剂)
菟丝子20    桑寄生15    续断15    杜仲15    党参20      白术15     
山萸肉15    白芍15     制何首乌20  茵陈15      茯苓15    黄芩15
成药:助孕丸

十一诊2012-12-6
停经52天,少量阴道流血3天,现仍胃痛、嗳气,偶有下腹痛,腰酸,纳眠差。2/12外出后再次出现少量阴道流血,咖啡色。二便调。舌红,苔薄,脉沉细滑。6/12B超:宫内妊娠7+周活胎。
中药:(7剂)
菟丝子20    桑寄生15    续断15    女贞子15    太子参20    白术15     
山萸肉15    白芍15      阿胶15    桑叶15      墨旱莲30    黄芩15

电话随访:患者于2013年7月19日顺产。

 

按语

    该患者未避孕未孕1年余,诊为不孕症,兼见月经前后诸证、痛经,症状多样,病机复杂,然应取主要矛盾而治之,故以调经助孕为首要,兼顾其他。不孕不是一个单独的病证,往往是多种疾病的结局,必须综合分析,采用辨病与辨证相结合,局部与整体相结合提高临床疗效。对于复杂病例,应全面评估,分析主次、先后、标本、缓急。临证的复杂病例,多脏受累,肾肝脾三经同调。“种子必先调经”,如朱丹溪所言:“求子之道,莫如调经”;调经之法,补肾疏肝,调理气血,还要注意辨其虚实,因人而药。根据中医理论月经周期的阴阳变化,因势利导。证是可动态变化的,一病可有数证,在疾病的不同阶段,证可不同,根据实际情况选用毓麟珠或定经汤加减治疗。此外,不孕患者求子心切,辅以心理治疗,身心兼顾,可提高受孕率。孕后注重补肾健脾安胎治疗。

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