不孕症验案1

患者姓名：黄某某     性别：女              出生日期：1984-3-4
就诊日期：2014-3-3   初诊           
主诉：清宫术后，正常性生活未避孕未孕5年。
现病史：平素月经6/25-32，量偏少，色暗红，血块（-），痛经（-），腰酸（-），经前乳胀（-）。Lmp：25/2-2/3，量偏少，色暗红，血块（-），痛经（-），腰酸（-），经前乳胀（-）。现纳可，眠差，平素怕冷，手足冰冷，久坐易腰酸，大便调，小便偶感尿不尽。G1A1(2009年12月因孕40+天胎停行清宫术)，未避孕，有孕求。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、等慢性疾病病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物、药物过敏史。
体格检查：生命体征平稳；心肺查体无异常；腹平软，未及包块，无压痛、反跳痛。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：2011-11-8：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体（-）；
          2013-4-15内分泌（经期第2天）：FSH 5.5IU/L、LH 7.7IU/L、T 0.37ug/L、PRL 10.2ng/ml、P 0.7ng/ml。支原体、衣原体（-）。B超：子宫双附件未见异常，内膜厚约9mm。
           2013-6-21男方精液检查：液化时间＞60min，前向运动 19.09%，非前向 5.45%，精子总活动率 24.55%；用药治疗后2014-3-3复查：精子液化时间35min，a级 11.9%，b级23.81%，精子活率 37.82%，畸形率 30.99%。
中医诊断：不孕症
辨    证：：脾肾不足证
西医诊断：继发性不孕
治    法：补肾健脾，调经助孕
处    方：
西药、中药：头孢呋辛酯片（0.25g bid×3天）、盆炎康合剂（15ml tid）。
治    疗：HSG

二诊2014-3-10
Lmp：25/2-2/3。现无明显不适，纳眠可，二便调。舌淡红，边齿印，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：6/3HSG：双侧输卵管炎，尚通畅。
处    方：通管方加味
柴胡10           赤芍15               白芍15
枳壳15           广东王不留行20       路路通20
丹参15           醋香附10             黄芪30
穿破石20         盐牛膝20             五指毛桃30
共14剂
中成药：逍遥丸、益肾活血丸

三诊2014-4-14
停经48天，伴下腹偶隐痛。
Lmp：25/2。现偶有下腹隐痛，呈阵发性，无阴道出血，无腰酸，无恶心呕吐，难入睡，易醒，纳可，二便调。舌暗红苔薄白，边齿印，脉滑。
辅助检查：尿妊娠试验（+）；
B超：子宫大小正常，内膜厚约7mm，双附件未见包块；
血β-HCG：1457iu/L、P：39.72nmol/L。
处    方：
盐菟丝子20            桑寄生15            续断15
盐杜仲15              熟党参20            白术15
酒萸肉15              白芍15              制何首乌20
覆盆子15              女贞子15            阿胶9
共7剂
中成药：助孕丸、多维元素胶囊
检查：一周后复查血β-HCG、P。

四诊2014-4-21
停经55天，阴道少许咖啡色分泌物半天。
Lmp：25/2。昨晚至今觉阴道少许咖啡色分泌物，纸抹即可，偶小腹轻微胀痛，纳眠可，大便干，3天2次，尿频。舌淡尖略红，苔薄白，边齿痕，脉细滑。
辅助检查：21/4β-HCG：24593IU/L、P 72.37nmol/L；B超：宫内早孕可能（14×7mm），双附件未见异常。
处    方：
盐菟丝子20             桑寄生15               续断15
盐杜仲15               熟党参20               白术15
酒萸肉15               白芍15                 制何首乌20
覆盆子15               女贞子15               阿胶15
共7剂
中成药：助孕丸
检查：一周后复查血β-HCG、P。

五诊2014-4-30
停经64天。20/4阴道少许咖啡色分泌物至21/4干净，现易腹胀，纳一般，眠差，大便粘而不爽，日1-2次，尿频。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。
辅助检查：30/4β-HCG：120430IU/L、P 67.97nmol/L；B超：宫内早孕可能（14×7mm），双附件未见异常。
处    方：
盐菟丝子20             桑寄生15               续断15
盐杜仲15               熟党参20               白术15
酒萸肉15               白芍15                 制何首乌20
茯苓15                 砂仁10                 布渣叶20                 
共14剂
中成药：助孕丸
检查：一周后复查B超。
辅助检查：5/5B超：宫内妊娠8周，可见心管搏动。

按语

    金元中医名家朱丹溪曰“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，已系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于左，一达于右。”两歧就相当于输卵管。清代沉士铎在《石室秘录》云“任督之间，倘有疝瘕之症，则精不能施，因外有所障。”说明古时医家已经认识到生殖系统某些部位如输卵管的堵塞可以致不孕。

    张教授认为输卵管相当于胞脉胞络。清宫手术可直接损伤胞宫胞脉胞络，使气血失和，聚而不散而在局部形成瘀滞，终致胞脉闭阻不通，不能摄精成孕。“足厥阴肝脉过阴器，抵少腹”，经过输卵管所在解剖部位。张教授临床辨证时以肝郁气滞血瘀为主，经常选用通管方，该方拟四逆散加味，治以疏肝理气，活血通络，认为主要作用于输卵管。疼痛症状明显时与慢盆汤（经验方）交替使用，慢盆汤治以补气活血、行气通络兼清热祛毒，认为作用于盆腔。根据患者恢复情况指导受孕。

    本例患者在行HSG避孕两周后顺利怀孕，孕后应安胎至既往堕胎时间的两周以上。